Todos tenemos que morir. Pero mi mayor y constante privilegio es poder ahorrar días de tortura. El dolor es el más terrible azote de la Humanidad; peor incluso que la misma muerte.
Albert Schweitzer
En días pasados un colega ortopeda de nuestro hospital me hacia la anécdota que tuvo con un paciente: Dos pacientes estaban ingresados en un centro privado donde el labora, los pacientes estaban en la misma habitación, tenían el mismo diagnostico y se realizo el mismo procedimiento quirúrgico el mismo día, uno operado por él y el otro paciente fue operado por otro ortopeda. El paciente del otro ortopeda durmió toda la noche y estaba tranquilo en su cama, pero el paciente de mi colega no pudo dormir y se encontraba inquieto y con mucho dolor y le reclamo por que el otro paciente pudo dormir y el no, y cuestionó si la cirugía estaba bien realizada… bueno para no cansarles, lo que había pasado era que el paciente del otro cirujano se le administro morfina intratecal y al paciente de mi colega no se le aplico.
Aquí vemos una real situación de las implicaciones psicológicas que tiene el mal manejo del dolor post-operatorio en los pacientes. Hoy en día no se acepta la idea de que un paciente tenga que sufrir dolor, teniendo nosotros las herramientas necesarias en nuestras manos para evitarlo. El dolor post operatorio mal tratado trae como consecuencia aumento de catecolaminas circulantes, aumento de la frecuencia cardiaca, de la resistencia vascular periférica y aumenta el riesgo de isquemia miocardica. El dolor mal tratado conlleva a alteraciones neurofisiológicas incluyendo sensibilización neuronal central y periférica pudiendo evolucionar a dolor crónico. Además está relacionado a consecuencias mal adaptativas familiares, psicológicas y sociales. Todo esto conlleva al paciente a alteraciones del sueño, disminución de la inmunidad y aumenta la susceptibilidad a enfermedades.1
Ni el dolor agudo ni el dolor crónico suelen recibir un tratamiento adecuado por muy diversas razones de cultura, actitud, educación, política y logística. El dolor es un problema de salud pública mundial, aunque en nuestro país no se conoce como tal. Esta paradoja es igual para el dolor crónico que para el dolor agudo. Una reciente publicación sobre prevalencia de dolor agudo hospitalario demuestra que el 54,7% de los pacientes ingresados sufren dolor y que la efectividad observada de los tratamientos analgésicos es de sólo el 47,3%. Es decir, aquellas veces que hacemos lo correcto, no lo estamos haciendo correctamente. Por otro lado, estadísticas muestran que 20% de los europeos, sufre un dolor crónico no oncológico y dos tercios de los pacientes manifiestan que el tratamiento que reciben no controla su dolor. Un 63% de los pacientes sólo reciben AINE y/o paracetamol y solo un 24% son tratados con opioides débiles. La prevalencia del dolor crónico en la población de Estados Unidos es del 35% (105 millones de habitantes).2
Creo que la desensibilización humana nos ha infectado. Ya no nos recordamos de que juramos: Desempeñaré mi arte con conciencia y dignidad. La salud y la vida del enfermo serán las primeras de mis preocupaciones…Tendré absoluto respeto por la vida humana… En nuestra profesión muchas veces se nos olvida el sufrimiento ajeno y el dolor se nos hace algo “normal” y “subjetivo” por el paciente.
La ancestral opiofobia es otro de los factores que prevalece, aun en los mismos anestesiólogos está arraigada la infrautilización de los opioides mayores, el arma más poderosa que disponemos para el control del dolor. A la morfina se le ha puesto en un pedestal y cuando se utiliza, muchas veces se aplica en dosis muy inferiores a las apropiadas. Todavía estamos en la era de la nalbufina intramuscular.
En nuestro entorno sanitario, creo que ha pasado ya el tiempo de continuar aceptando el dolor en todas sus facetas como algo inevitable. Tenemos por tanto, que cambiar nuestra actitud y empezar a reivindicar el tratamiento del dolor como un derecho inherente de la persona y por tanto como un deber que debe prestar el sistema de salud en su conjunto y los médicos y resto de personal sanitario, específicamente.
Los médicos involucrados en el tratamiento del dolor, los anestesiólogos aun más, tenemos que considerar que el inadecuado tratamiento del mismo aun cuando disponemos del conocimiento y los medios para ello, no es una falta ética sino una negligencia. Con respecto al control del dolor, los médicos debemos procurar que los estándares actuales incluyan la evaluación y seguimiento del dolor como otra constante vital.4
Nos compete a nosotros los anestesiólogos la gran tarea de ser multiplicadores del conocimiento del manejo del dolor, involucrarnos 100% en el manejo del dolor post-operatorio, investigar y actualizarse constantemente. F. Collado y L. M. Torres en su artículo proponen lo siguiente: 5,6
1. Informar y comprometer a nuestras autoridades sanitarias. Exposición adecuada de la magnitud del problema y exigirles su compromiso para arbitrar medidas tendentes a su solución.
2. Disminuir/abolir las trabas administrativas. Eliminación de la receta de estupefacientes o al menos su sustitución por otro mecanismo de control que entorpezca menos la prescripción de opioides mayores.
3. Mejorar la docencia universitaria en el tratamiento del dolor. Es evidente, que las promociones actuales acaban sus estudios de Medicina con un grado equivalente de ignorancia respecto al tratamiento del dolor, al que padecimos nosotros.
4. Perseverar con los programas de formación/actualización en tratamiento del dolor. Tanto en el ámbito de la Medicina Primaria como en la hospitalaria.
5. Fomentar periodos de rotación de los médicos residentes de otras especialidades por la Clínica del Dolor. En la actualidad, sólo los anestesiólogos, realizan un mínimo y no todas las escuelas.
6. Establecer Comisiones intrahospitalarias interespecialidades para el tratamiento del dolor. Mucha gente aun cree que la clínica del dolor “es un sitio donde atiborran de morfina a los pacientes oncológicos, para fallecer entre la inconsciencia y el delirio”.
Recordando a Schweitzer: tenemos el privilegio de mitigar días de tortura, aun cuando Divinum est opus sedare dolorem (Divino es la tarea de subyugar el dolor) podemos decir : Anesthesia derum ars (la anestesia es el arte de los dioses).
Dr. Lester J. Bonilla D.
Referencias:
1- Brennan F, Carr D , Cousins MJ. Pain Management: A Fundamental Human Right, Review Article. Anesth Analg 2007;105:205–21.
2- S. Bistre. El Dolor Crónico en América Latina. Editorial. Revista iberoamericana de Dolor. Vol 2. Núm.2
3- Brennan F, Cousins MJ. Pain relief as a human right.Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 17-23.
4- L. M. Torres. El tratamiento del dolor como un derecho de todos. Editorial. Rev. Soc. Esp. del Dolor Vol. 12
5- F. collado. L. M. torres, Debemos hacer mucho más. Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 2, Marzo 2005., N.º 7, Octubre 2005
6- F. López-Soriano1 y L. Bernal. Debemos hacer mucho más aún. Cartas al editor. Rev. Soc. Esp. Dolor.12: 457-458, 2005
