[Este articulo llego de manos del Dr. Tomás Lambertus, esta bien interesante y lo he resumido para ustedes]
Durante mi internado de pregrado, al rotar por cirugía decidí ser medico anestesiólogo. Observar trabajar a los anestesiólogos dentro y fuera de los quirófanos fue, para mi nivel de interna, una delicia que rápidamente se convirtió en una meta que debería alcanzar en mi futuro próximo.
Una vez dentro de mi entrenamiento como residente de anestesiología, me percaté que los programas de enseñanza para los residentes eran muy deficientes, no solo en hospitales de segundo nivel de atención, sino también en los hospitales de concentración y Centros Médicos Nacionales, donde de manera tradicional, las actividades académicas son superadas por la gran demanda de atención institucional, llevando así a imperfecciones que se superaban con el esfuerzo personal de solo algunos de los anestesiólogos de base, que día a día, con cada uno de los casos y algunas clases teóricas, parecían cumplir con los requerimientos universitarios para formar especialistas en anestesiología.
Al inicio de mi entrenamiento, el reto diario de los anestesiólogos que había percibido durante el internado de pregrado se convirtió en terror. La sola presencia de mi médico de base, sus palabras de apoyo y mas que nada, su dedicación a enseñarme el ABC y hasta la Z de la anestesiología moderna fueron trasformando ese miedo en un gozo por anestesiar a todo el mundo; grandes y chicos, hombres o mujeres, graves o no.
El objetivo de este escrito es llamar la atención a los anestesiólogos de base sobre la importancia que tiene el hecho de estar con sus residentes durante los procedimientos anestésicos, la gran importancia que significa para nosotros como médicos en entrenamiento contar con sus conocimientos, con su experiencia racionalizada, y más que nada, con su apoyo y palabras de aliento en los momentos difíciles de la especialidad.
Si bien la curva de aprendizaje en anestesiología es muy rápida, es frecuente observar que durante este tiempo aprendemos mucho de cómo no hacer las cosas. Lo aprendemos como un efecto de ajedrez; del residente de mayor jerarquía, del anestesiólogo mal entrenado, o de alguna referencia dudosa. Aprendimos a rotar la aguja de Tohuy para facilitar la distribución epidural de los anestésicos locales inyectados. Esta rutina inadecuada produjo varias punciones durales inadvertidas que con frecuencia se convirtieron en bloqueos masivos o cefaleas intensas en el postoperatorio mediato. Aun hay anestesiólogos que practican rutinas inaceptables, conductas que amparan bajo el argumento de que así lo han hecho siempre y les ha funcionado, sin tener bases teóricas bien fundamentadas.
No todo lo que está escrito en Anesthesiology, British J of Anaesthesia, Canadian J of Anestesia, o en New England J of Medicine, por mencionar solo algunas revistas con un elevado factor de impacto, es verdad. Sin embargo, debemos hacer énfasis en seguir las normatividades establecidas dentro de un sistema de investigación reconocido por estándares científicos internacionales y/o nacionales, para así prevenir la práctica empírica de la anestesiología. Esto nos llevará a evitar factores de riesgo por error humano, por lo tanto, la mayoría de las veces estos avances debemos integrarlos a nuestro conocimiento. Por otro lado, muchas
de las aseveraciones de los residentes de mayor jerarquía o de los médicos de base suelen ser falsas, y en ocasiones peligrosas por las razones antes citadas.
Por estas razones The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada recomienda que cada médico residente en la especialidad de anestesiología sea evaluado de manera paulatina durante su periodo de entrenamiento con respecto a diversas situaciones clínicas, elección de técnicas apropiadas justificando elecciones, cambiando estrategias, con el objetivo de proveer apoyo en relación a deficiencias y corregir actitudes equivocas para mejorar la eficiencia y calidad de atención.
El ABC de la anestesiología se enseña y se aprende en el aula, en la biblioteca, los libros, las revistas y algunos medios electrónicos y luego se pone en práctica en los pacientes. Desde el primer día de la residencia los aspirantes a ser anestesiólogos inician poniendo tubos endotraqueales, bloqueos neuroaxiales, ventilación manual y mecánica. No sabemos aún las bases de la máquina de anestesia, ni las leyes de los gases y sus interesantes aplicaciones en la anestesiología, cuando ya se nos está muriendo el primer paciente.
Algunos anestesiólogos tienen más habilidades técnicas que otros, al igual que ciertas predilecciones de manejo anestesiológico. Como residentes debemos estar con la ¨mente abierta¨ para aprender “basados en las evidencias científicas” lo mejor de cada médico de base. Vayamos después a los libros y revistas de la especialidad a confirmar si sus conocimientos, sus enseñanzas y actitudes son ciertas. El entrenamiento con participación activa para mejorar la lectura crítica es mejor que los métodos tradicionales. Nunca demos por sentado sus afirmaciones. La anestesiología no es dogmática, es científica, se basa en evidencias.
Es un conocimiento universal el hecho de que los gases halogenados favorecen edema cerebral durante la cirugía del cráneo, en especial el halotano y el enfluorano. Un anestesiólogo de base experto e interesado en la enseñanza nos puede mostrar técnicas mixtas con anestesia regional y endovenosa que aun en ausencia del control gasométrico, pudieran ser menos nocivas para los pacientes con trauma craneoencefálico cerrado. Los ejemplos antes mencionados solo muestran unos aspectos negativos del entrenamiento en muchos de nuestros hospitales. ¿Cómo pueden nuestros médicos de base enseñarnos el uso de nuevos fármacos, de técnicas alternas, de monitoreo avanzado, si en realidad muchos de ellos solo se quedan con los conocimientos aprendidos durante su residencia, sin mostrar interés por revisar los avances en nuestra especialidad, simplemente por comodidad o por falta de interés hacia nosotros los médicos en formación?. Lo escaso de los recursos durante el entrenamiento de residentes está repercutiendo gravemente en nuestra formación como especialistas. Nos vemos obligados a aprender el uso inapropiado de los fármacos, a mezclar técnicas alternas sub óptimas, y por otro lado, nos priva de la experiencia de practicar las innovaciones. El valor de contar con supervisión constante durante la práctica de entrenamiento radica en la importancia de 1) proveer evaluaciones especificas en tiempo real para permitir una temprana intervención, implementando acciones de respaldo y guías de corrección; 2) implementar técnicas en base a ejemplos, incrementando el volumen de evaluadores y parámetros de evaluación; 3) recalcar el poder discriminatorio del proceso de evaluación y 4) mejorar el desarrollo de técnicas de recopilación de datos.
Además de rotar por algunos institutos nacionales de salud que cuenten con recursos adecuados, la rotación ocasional o sistemática con los anestesiólogos de base cuando ellos están trabajando en el medio privado podría ser una solución alternativa a este problema.
De todos los pacientes que he visto morir en el quirófano cuando no hay un anestesiólogo de base, solo en un caso el médico adscrito a la sala se hizo responsable legalmente de los eventos, mas sin embargo no hay interés en recapitular los casos difíciles para encontrar errores y tratar de corregir conductas equivocas y sin fundamento. ¿Qué tanta responsabilidad médico legal nos pertenece cuando estamos solos impartiendo una anestesia?, ¿Son el médico de base o el sistema del hospital, responsables de las catástrofes originadas por la inexperiencia de los residentes?
Como residentes se nos delegan ciertas responsabilidades, no las queremos esquivar, sino solo contar con supervisión directa del personal de base y docente del servicio de anestesiología.
El temor a finalizar nuestro entrenamiento cobijados bajo el amparo de una institución gubernamental y el apego de nuestros compañeros becarios y médicos de base es un factor que rara vez platicamos. ¿Qué voy hacer cuando termine mi especialidad?, ¿Voy a ser competitivo?, ¿Debo seguir estudiando una subespecialidad para saber más y tener algo de experiencia? Son solo algunas de las preguntas que nos hacemos durante el último año de la residencia.
En una ocasión me molesté con mi médico de base porque se iba de vacaciones y yo necesitaba aprender cierto procedimiento. Su respuesta fue sabia: ¨Todo lo que yo pueda enseñarte está en los libros y las revistas¨. Todo, excepto la experiencia desarrollada en sus años de práctica profesional. Como residentes debemos estudiar día con día, noche tras noche y más aún, los fines de semana y días festivos. Los profesores y médicos de base de los servicios de anestesiología tienen la obligación real y moral de transmitirnos su experiencia, sus conocimientos, así como cultivar actitudes humanísticas entre los becarios. El corazón de la educación clínica es el diálogo entre los médicos-profesores y sus residentes y estudiantes, al lado de los pacientes. Estos cambios de actitud son necesarios ahora, antes de que se nos mueran más pacientes, antes de que termine mi entrenamiento. De esta manera los resultados serán mejores especialistas, mejores anestesiólogos para nuestros pacientes y sus familias, y tal vez para que en alguna ocasión especial pueda anestesiar con éxito al más rejego de mis médicos de base.
No hay prisa por hacer procedimientos, tiempo es lo que nos sobra y nuestros pacientes no son desechables. No me enseñe los primeros pasos, no me diga cómo debo hacer los procedimientos elementales de la especialidad, para que Usted se pueda ir a tomar un café, o a leer un artículo. No, vine hasta Usted después de un largo camino, donde tuve que competir con otros muchos, y finalmente me gané un sitio. Un sitio a su lado, quédese conmigo, sea mi guía, mi profesor, y tal vez hasta podamos ser buenos amigos.
Dra. Martha Patricia Ontiveros-Morales
Jefa de Residentes, Departamento de Anestesiología
Hospital General de Tijuana
Instituto de Servicios de Salud Pública del Estado de Baja
California, México. Anestesia en México, Vol.16, No.1, (Enero-Marzo), 2004 57-61
Ver articulo completo: http://www.fmca.org.mx/revista/RAM1/Art/Residentes/RAM1-12.2004.PATY.RinconResidentes.pdf
