Dr. Dr. James E. Cottrell, M.D.
Las nuevas técnicas de diagnóstico y monitoreo y los nuevos agentes farmacológicos, el mejor conocimiento y la familiarización con las drogas han mejorado los resultados obtenidos en pacientes que son operados con patología intracraneales. Las nuevas tecnologías incluyen TAC y resonancia magnética nuclear, que proveen un rápido diagnóstico y logran identificar si el tratamiento es médico o quirúrgico. El monitoreo con electroenfalografía y potenciales evocados multipolares detecta la función anormal neurona] en presencia de isquemia. La presión intracraneana ha probado ser una guía esencial para una terapia efectiva.
Monitoria y presión lntracraneana
La distensibilidad intracraneana permite la expansión limitada del volumen intracraneano sin aumentar la PIC o presentar síntomas. Si el paciente tiene hipertensión intracraneana de leve, moderada o baja cerebral tolera pobremente los aumentos en el volumen intracraneano.
La PIC se monitoriza con un catéter subaracnoideo, con un transductor de fibra-óptica epidural, con un catéter intraventricular o con un transductor fibra-óptica intracerebral. La PIC normal es de 10 a 15 mmHg. La PIC elevada-leve de 20 a 30 mmHg. La PIC moderada a severa entre 30 a 40 mmHg.
La PIC mayor de 40 mmHg compromete la CPP porque la presión de perfusión cerebral es igual a la PAM - PIC.
La distensibilidad intracraneana es evaluada por la inyección de 1 mm. de solución salina por un catéter intraventricular y se observa el cambio sobre la PIC. Si la PIC aumenta 2 mmHg, la distensibilidad está alterada y se debe tener cuidado para evitar un aumento mayor del volumen intracraneano.
El tratamiento está indicado cuando la PIC es mayor de 20 mmHg.
Manejo de la vía aérea
El manejo adecuado de la vía aérea es crítico en el cuidado del paciente neuro-quirúrgico. En presencia de obstrucción, la acumulación de dióxido de carbono produce dilatación de los vasos cerebrales y aumento del FSC, VSC y PIC.
El control adecuado de las vías aéreas asegure una apropiada ventilación y oxigenación. Los pacientes que están intubados necesitan sedación para evitar la tos y pujo, pues esto causa elevación de la PIC y déficit regional del FSC. Si el paciente tiene una pobre sincronización con su ventilador debe ser relajado para evitar un aumento de la PIC.
La ventilación mecánica con presión tiene efectos significativos sobre FSC, PPC y la PIC.
La ventilación mecánica controlada elimina la presión intratorácica negativa causada por la Inspiración normal, esto disminuye el retorno venoso. Si esta reducción en precarga se sobreimpone a una hipovolemia, puede causar una hipotensión arterial afectando significativamente el flujo sanguíneo cerebral, especialmente en presencia de aumento de la PIC.
El uso del PEEP para tratamiento de hipoxemia refractaria con aumento del corto circuito intrapulmonar y disminución de la capacidad residual funcional produce cambios cardiovasculares similares que pueden elevar la PIC. El PEEP debe ser instituido a bajas presiones y aumentarse gradualmente evaluando frecuentemente el estado neurológico. El PEEP debe reducirse también gradualmente a medida que la oxigenación mejore, ya que la reducción súbita puede aumentar el gasto cardíaco causando un aumento del FSC y de la PIC.
Después de un trauma o cirugía del área de la fosa posterior, se pueden afectar el 9o. 10o. y 12o. par craneal, lo que interfiere con la integridad de las vías aéreas, deprime los reflejos de la reflejos de la respiración y promueve la broncoaspiración.
La hiperventilación controlada o terapéutica es la mejor técnica no operativo para disminuir la PIC - La reducción de la PaCO2 a 25-30 mmhg causa vasoconstricción cerebral y disminuye el FSC, el VSC disminuyendo la PIC.
La duración de la efectividad de la hiperventilación para disminuir la PIC es controversias y puede ser tan corta como de 4 a 6 horas. La PaCO2 de 20 mmHg puede ser asociada con una isquemia por vasoconstricción cerebral severa.
Recientemente se dice que la hipocapnia profunda (PaCO <>
