La preoxigenacion (PO) consiste en hacer respirar al paciente oxigeno (02) al 100 % en volumen, así sea a su volumen corriente a la frecuencia normal, durante un intervalo de 3 a 5 minutos en cirugía programada, o bien cuatro veces a su capacidad vital (CV) en el transcurso de 30 segundos en cirugía de urgencia, inducción rápida), a fin de aumentar sus reservas de 02, en particular su capacidad residual funcional, así como la PaO2 y la Sa02, antes de la inducción de la anestesia. En un adulto sano, se garantiza una oxigenación suficiente entre el sexto y el décimo minuto de la apnea que sigue a la inducción. Las insuflaciones de 02, tras esta y antes de la intubación, son eficaces, ya que los pulmones se ventilan, pero existe un riesgo de que se produzca insuflación gástrica y regurgitación. La PO tendría que realizarse de manera rutinaria antes de administrar la anestesia con intubación endotraqueal .
Definición e indicaciones
Por PO se entiende, en anestesia, la administración de 02 al 100 % en volumen antes de la inducción, a fin de aumentar las reservas de 02, en particular en la capacidad residual funcional (CRF), y retardar de esta manera la aparición de hipoxia durante la fase de apnea y la intubación. La PO surgió en los años 50, como resultado de la demostración de la caída de la PaO2 y de la SaO2, desde los primeros minutos de la apnea en aquellos individuos con ventilación espontánea con aire ambiente. La PO esta indicada especialmente en caso de:Dificultades previsibles para ventilar los pulmones con una mascarilla o para intubar la traquea; en urgencias quirúrgicas que necesiten una inducción rapi-da y en las que están contraindicadas las insuflaciones manuales de 02 porque el estomago esta lleno.Capacidad residual funcional disminuida (embarazo a termino, obesidad, ascitis); es mayor el consumo de oxigeno (niños de corta edad, mujer al final de la gestación, hipertermia);Situaciones en que sea fundamental mantener la SaO2 (sufrimiento fetal, insuficiencia coronaria, hipertensión intracraneal, anemia).
Bases y criterios de eficacia
Las reservas de 02 de un adulto sano son de aproximadamente 1 500-2 000 ml, de los cuales entre 400 y 500 ml están en los pulmones (CRF), entre 800 y 1 200 ml en la sangre y 300 ml en los tejidos . La apnea interrumpe el aporte de 02 a los pulmones, aunque el consumo continua, en razón de 200-250 ml por min. Durante la apnea, el organismo utiliza sus reservas, sobre todo las pulmonares, que, en un adulto sin PO, proporcionan 02 durante un periodo de 2 a 4 minutos. Cuando se sobrepasa este tiempo aparece hipoxia.La PO permite que la CRF se sature de 02 en casi un 90 %, al eliminar el nitrógeno que contiene, este es el fenómeno de la desnitrogenacion o desaturacion de nitrógeno. E1 10 % restante esta formado por vapor de agua y por CO2. La desnitrogenacion pulmonar dura de 5 a 7 minutos, la de la sangre de 20 a 30 minutos y la de los tejidos 5 horas 115, 26, así. Como en la segunda mitad de este periodo se elimina poco nitrógeno, se considera que es suficiente entre 3 y 5 minutos para que la PO sea adecuada. Este espacio de tiempo puede reducirse a 1 minuto cuando se realiza con hiperventilación. De hecho, cuando la PO dura entre 3 y 10 minutos, se mantiene mejor la oxigenación sanguínea cuando la apnea es prolongada, y aumenta considerablemente las reservas de 02.Cuando se administra 02 al 100 % en volumen a un individuo con una CRF de 3 000 ml, la cantidad de 02 pulmonar pasa de 500 a 2 500 mi. La hemoglobina se satura totalmente y se disuelve en el plasma una fracción adicional de 02, lo que permite un tiempo teórico de apnea sin hipoxia de 6 a 10 minutos. Una PO con una mezcla de N20/O2 también previene la hipoxia durante la intubación.La eficacia de la PO se valora según la cantidad de 02 que se almacena en los pulmones, por la calidad de la oxigenación de la sangre arterial y sobre todo por la duración de la oxigenación durante la apnea.La oxigenación pulmonar se aprecia por la concentración de 02 en los pulmones (FETO2) o por la de nitrógeno eliminado, que se determinan conLa ayuda de analizadores de respuesta rápida. El criterio de oxigenación pulmonar óptima generalmente admitido es el de una FETO2 mayor o igual a 0,9 y/o una FETN2 menor o igual a 0,05, para una FETCO2 igual a 0,05. Con esta monitorización se puede determinar la duración óptima de la PO para un paciente determinado.La calidad de la oxigenación sanguínea se valora según la PaO2, la SaO2 y la SpO2. Antes de que se generalizase la monitorización de la Spo2, la PaO2 era la variable deReferencia. En un adulto sano, valores superiores a 400 mmHg se obtienen por lo general con una PO adecuada, con un máximo teórico de 670 mmHg. Durante la apnea, disminuye a unos 40 mmHg-min., y, tras 10 minutos de apnea, todavía se acerca a los 90 mmHg.La SaO2 y la SpO2 al final de la PO no son buenos indicadores de la oxigenación, puesto que en los individuos norma les se encuentran próximas a su valor máximo anterior a la PO. Sin embargo, actualmente su pendiente de disminución durante la apnea, es decir, el tiempo de desaturacion, es el indicador mis utilizado. Esta pendiente depende del contenido de 02 de la CRF y de la sangre, del gasto cardiaco y del consumo de 02. Un valor de SpO2 entre 95 y 90 % se considera un valor límite de desaturacion, por debajo del cual la PO deja de aportar beneficio alguno.En definitiva, la FETO2 y la FETN2 son indicadores prospectivos y la disminuci6n de la PO2, de la SaO2 y de la SpO2 son indicadores retrospectivos de la calidad de la PO.La PO no se realiza de manera rutinaria. Además, al practicarse a menudo de manera incorrecta, no llega a alcanzar totalmente su objetivo. La práctica de la PO presenta dos limitaciones. Si no se dispone de un capnografo, el diagnostico de intubación accidental del esófago podría retrasarse, alargando el periodo de disminución de la SaO2 y de aparición de cianosis. Además, se favorecería la aparición de atelectasias pulmonares.
Técnicas:
METODOS PRACTICOS DE OXIGENACION
La PO convencional se realiza antes de la inducción, en los pacientes conscientes, y con ventilación espontánea. La oxigenación también puede realizarse en individuos inconscientes, mediante insuflaciones de 02 tras la inducción y antes de la intubación, siempre y cuando los pulmones puedan ventilarse con mascarilla. La primera se realiza de dos maneras.
Preoxigenacion con ventilación a volumen corrienteConsiste en hacer respirar, durante un periodo de 3 a 5 minutos, 02 al 100 % en volumen, al volumen corriente (VT) y a la frecuencia ventilatoria normal 481. Esta indicada principalmente en la cirugía programada.
Preoxigenacion con ventilación a la capacidad vitalConsiste en realizar, en el transcurso de 30 segundos, cuatro inspiraciones profundas que correspondan a la CV. Se consigue una oxigenación sanguínea, al final de la PO, tan eficaz como la normoventilacion. Habida cuenta que la desnitrogenacion no es tan buena, la SaO2 y la SpO2 descienden más rápidamente durante la apnea. Esta indicada principalmente en la cirugía de urgencia y en la inducción rápida. Es menos molesta ya que la mascarilla tiene que estar colocada herméticamente durante menos tiempo; sin embargo, no todos los pacientes pueden ventilar a su CV, en particular cuando existe un dolor abdominal o toracico. En este caso, esta indicada la PO con normoventilacion.
Oxigenación tras la inducciónY antes de la intubaciónLas insuflaciones de 02 con la ayuda de una mascarilla facial son tan eficaces como la PO con respiración espontánea Sin embargo, pueden dar lugar a una distensión gástrica, y existe un riesgo de que aparezca regurgitación e inhalación. De hecho, esta contraindicadas en los individuos que puedan tener el estomago lleno, que presenten oclusión gástrica y en las mujeres embarazadas. Es preferible realizar la PO antes de la inducción y de la curarizacion. También se utiliza la PO por inhalación así como la PO por insuflación.
CONDICIONES DE EFICACIA DE LOS SISTEMASDE OXIGENACION
Para que la PO resulte totalmente eficaz, deben cumplirse las siguientes condiciones:-- unión paciente/sistema de oxigenación suficientemente hermética para poder administrar 02 al 100 % en volumen e impedir la inhalación adicional de aire, es decir, de nitrógeno-- imposibilidad de reinhalar el nitrógeno espirado;-- volumen inspiratorio de 02 suficiente. Para la PO a la CV, el balón deposito tiene una capacidad nominal igual a dista. Un balón de 4 1 resulta adecuado, aunque es molesto. Un flujo de 02 inspirado de 500 mas (30 1.min.) requiere que se active la válvula de 02 rápida u otra válvula de 02 existente.-- sistema y balón totalmente llenos de 02 antes de iniciar la PO, para acelerar la desnitrogenacion.
UNION DEL SISTEMA DE OXIGENACIONCON EL PACIENTE
La mascarilla facial es la unión habitual. Raramente se coloca de manera hermética. Cuando reposa en la cara por simple gravedad, utiliza el 20 % del aire ambiente, y el 40 % cuando dista 1 cm. 4% La mascarilla es una causa de incomodidad cuando se coloca fuertemente. Debido a razones anatómicas (mandíbula sin dientes, nariz grande, barba), pos-traumáticas (heridas, quemaduras) o psicológicas (ansiedad, intolerancia al olor de la mascara) puede resultar imposible conseguir una unión hermética. En tales casos, puede realizarse la PO con un tubo o un manguito acodado que se introduzca en la boca cerrada del paciente, a la vez que tiene la nariz pinzada. La falta de hermeticidad se compensa con un flujo de 02 superiores a 10 min.
SISTEMAS DE OXIGENACIONES
El circuito filtro no es el mejor sistema para la PO, teniendo en cuenta que se vuelve a inhalar una parte del nitrógeno espirado, sobre todo con la técnica de la CV. No obstante, cuando se administra un flujo de 02 de 4 min., se puede eliminar en un intervalo de 3 a 4 minutos el 80 % del nitrógeno pulmonarLos circuitos que cuentan con reinhalacion del gas espirado, sin absorbente de CO2 (circuitos de la clasificación de Mapleson), son convenientes, siempre y cuando el flujo de 02 sea suficiente para evitar la reinhalacion de nitrógeno, es decir, como mínimo igual al de la ventilación minuto .
Los circuitos con válvula de no reinhalacion son los que mejor se adaptan a la PO, ya que liberan de manera continua una FIO2 = 1 Si hay una válvula de 02 dispuesta, la PO es más eficaz que un sistema anestésico, siempre y cuando la unión sea hermética y el paciente coopere correctamente. Una mascarilla de oxigenoterapia transparente, desechable, sujeta por una cinta elástica, a la que llega un flujo de 02 alto, puede utilizarse en casos de intolerancia a la mascarilla anestésica, o cuando esta no puede colocarse de manera hermética. Además, no molesta al anestesio1ogo mientras realiza la PO.
Preoxigenacion en función de los pacientes
NIÑOS
En los niños que presentan apnea, cuantos más pequeños sean, mas precozmente aparece la desaturacion, ya que su CRF es menor y el consumo de 02 es alto. La eficacia de la PO en un niño consciente depende del grado de cooperación del mismo, que suele conseguirse cuando se familiariza con el aparato. Se puede oxigenar de manera eficaz a un niño que llora, sin colocarle la mascarilla fuertemente, al administrarle un flujo de oxigeno alto. Una PO de menos de 100 segundos es, por lo general, suficiente. Sin embargo, con esta duración, no resulta totalmente eficaz en aproximadamente el 10 % de los niños. Por esta razón esta indicada una PO de 3 minutos. Tras la PO, la desaturacion aparece en menos de 100 segundos, por lo que es necesario realizar la reoxigenacion rápidamente, una vez que se haya colocado el tubo endotraqueal.
PERSONAS DE EDAD AVANZADA
En un individuo de edad avanzada, la PO tiene que durar al menos 2 minutos. E1 tiempo que debe mantenerse la oxigenación durante la apnea es mayor tras una PO con normoventilacion que tras una PO a la CV máxima.
MUJERES EMBARAZADAS
En las mujeres que se encuentran al final de la gestación, la disminución de la CRF y el aumento del consumo de 02 aceleran el descenso de la PaO2 y de la SpO2 durante la apnea. Como consecuencia de la reducción de la CRF, disminuye el tiempo necesario para oxigenar los pulmones. En el 95 % de las mujeres embarazadas, la desnitrogenacion pulmonar dura 2 minutos. Tres minutos de ventilación normal o cuatro inspiraciones profundas en el transcurso de 30 segundos aumentan la PaO2 de manera análoga. La técnica de la PO según la CV se adapta bien a las cesáreas realizadas por sufrimiento fetal, pero resulta menos eficaz en lo que se refiere a la cantidad de 02 que se almacena en los pulmones. La postura semisentada en 45° aumenta la eficacia de la PO. De hecho, cualquiera que sea su modalidad, la PO so1o ofrece una protección suplementaria de alrededor de 10 y 15 segundos frente a la hipoxia tisular. Tras 60 segundos ya puede observarse una desaturacion del 93% por lo que es necesaria una reoxigenacion inmediata tras introducir el tubo endotraqueal.
PERSONAS OBESAS
En los obesos, la PO con hiperventilación parece preferible, en la medida en que la PO con normoventilacion a menudo va acompañada de un aumento de la PaCO2. A pesar de la PO, la apnea en los obesos provoca una desaturacion más rápida.
PERSONAS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
En un individuo normal la reserva pulmonar de 02 aumenta muy deprisa durante la PO, hasta alcanzar un valor máximo alto y disminuye enseguida rápidamente, mientras que en las personas que presentan insuficiencia respiratoria suele aumentar mas despacio, alcanza un umbral menos alto, pero también desciende más despacio, en la medida en que la difusión alveolocapilar es menos rápida. De hecho, en algunos casos, con la PO los pulmones se saturan un 90 % con 02 después de 1,5 minutos, con una ventaja de tolerancia a la apnea de 4 minutos. En otros casos, en concreto en las personas con enfisemas graves, no se alcanza una saturación pulmonar del 90 % de 02 tras 10 minutos de PO. La PaCO2 aumenta durante la PO al volumen corriente (VT) y disminuye durante la PO a la CV 1701. Esta última provoca frecuentemente tos en caso de que exista broncorrea asociada.
ENFERMOS CARDIACOS
Cuando no existe lesión pulmonar, la administración de 02 mediante una mascarilla facial durante 15 minutos a enfermos con insuficiencia cardiaca da lugar a una PaO2 media menos alta que en los individuos sanos. Cuando se interrumpe el aporte de 02, la PaO2 vuelve a su valor inicial en 5 minutos. En los individuos que presentan insuficiencia coronaria de estado físico ASA IV, la PO a la CV y al VT resultan igual de eficaces.
INDIVIDUOS CON ANSIEDAD Y ENFERMOS MENTALES
En los pacientes con ansiedad y en los enfermos mentales, realizar la PO puede resultar difícil. Algunas veces aceptan colocarse la mascarilla después de haberles dado explicaciones y dejándoles que la sujeten otras veces se sustituye por un manguito acodado que se introducen ellos mismos en la boca, a la vez que se pinzan la nariz con la otra mano. Si un paciente rechaza cualquier dispositivo de PO, se le puede indicar que realice cuatro movimientos respiratorios según la CV con aire ambiente, que también reducen la instauración de la desaturacion.
Tomado de : Anestesiologia Mexicana en Internet
