RESUMEN
El propósito de este trabajo es estudiar una técnica de anestesia total endovenosa (ATEV), en 66 pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos. Del total, 42 fueron intervenidos por patología extracraneana y 24 por lesiones intracraneanas, utilizando el mismo esquema anestésico, en infusión continua. Se administró Fi O2 =1. La ventilación mecánica se mantuvo en rangos de 25 - 30 mm Hg de EtCO2.Se registra el comportamiento hemodinámico intraoperatorio de los pacientes, cuantificando el tiempo de emergencia y recuperación de la lucidez; se usó un esquema de analgesia de transición basado en ketoprofeno - fentanyl para controlar el dolor post-operatorio.Como analgesia de rescate se utiliza Metamizol sódico o Meperidina, según EVA .Se pudo concluir que los promedios de PAM y FC durante el intraoperatorio se mantuvieron en rangos clínicamente aceptables. El tiempo promedio de emergencia fue de 7.7 min. y el tiempo promedio de lucidez fue 9.6 min. La proporción de pacientes que presenta dolor aumenta a los 30 y 60 minutos del post-operatorio, el cual fue bien controlado con la analgesia de rescate empleada.
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INTRODUCCIÓN
La técnica anestésica ideal es aquella que permite mantener una adecuada estabilidad hemodinámica intraoperatoria; sin embargo, los procedimientos extracraneanos e intracraneanos, están asociados a importantes variaciones en la intensidad de los estímulos nociceptivos, debido a lo cual se requieren frecuentes ajustes de la profundidad anestésica .El requerimiento de hemodinamia estable, unido a obtener una emergencia anestésica rápida y predecible, que permita una precoz evaluación neurológica del paciente en el período post-operatorio , son consistentes con el uso de un régimen anestésico que permita la rápida titulación de las drogas anestésicas durante la cirugía, así como un rápido término de su acción. Estos objetivos parecen cumplirse con la ATEV. Sin embargo, el uso de Remifentanil (ULTIVA ) opiode agonista que actúa en los receptores m , con una vida media sensible al contexto (3-5 min), permite lo anterior, pero obliga a utilizar una adecuada analgesia de transición.
OBJETIVOS
1.- Evaluar el comportamiento hemodinámico intraoperatorio de los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos con ATEV. 2.- Cuantificar el tiempo de emergencia y recuperación de la lucidez.3.- Evaluar el dolor postoperatorio de los pacientes tratados con un esquema de Ketoprofeno- Fentanyl-Remifentanil como analgesia de transición y el eventual requerimiento de analgesia de rescate.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de 66 pacientes ASA I y II, sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos extra e intracraneanos , realizados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el período comprendido entre marzo y julio de 1999. No se incluyen en el grupo intracraneano los pacientes con tumores supratentoriales mayores de 5 cms., las cirugías de duración mayor a 8 horas, aquellos pacientes que presentan edema cerebral intraoperatorio, malformaciones arterio-venosas mayores de 3 cms.,los procedimientos de fosa posterior que involucren pares craneanos X, XI y XII; y en general todos aquellos pacientes con indicación de ventilación mecánica profiláctica en el postoperatorio. Se obtuvo el consentimiento informado del enfermo en el preoperatorio. A los pacientes obesos o con sobrepeso se les aplica fórmula de cálculo de peso ideal más un 20% para efectos de dosificación de drogas anestésicas. Se utiliza protocolo anestésico basado en propofol y remifentanil en infusión continua. Premedicación con midazolam 7.5 mg y famotidina 40 mg oral. Monitorización de SpO2, ECG, PANI, EtCO2, ENP. Se adiciona V.V.C, sonda Foley y termómetro esofágico en los casos que lo ameritaron. Se instala catéter venoso Nº 16 en antebrazo izquierdo o derecho por el que se infunden cristaloides 10 mLKg-1como prehidratación. En los pacientes sometidos a cirugía intracraneana o cirugía extracraneana de mayor complejidad, se colocó catéter Nº18 en arteria radial izquierda o derecha para monitorización de presión arterial continua, medición de pH y gases en sangre arterial. Se adicionó un segundo catéter venoso Nº 16 para restitución de volumen en este tipo de pacientes. Inducción de la anestesia: Infusión de remifentanil 0.5mgKg-1min-1 durante 4 minutos Posterior a esto se administra propofol 1 mgKg-1 en 30-60 seg. Al constatar la pérdida del reflejo palpebral, se procede a calibración de Tof - Watch y se coloca cisatracurio 0.2 mgKg-1min-1. Al obtener una respuesta del tren de cuatro (TOF) de 1 se procede a intubar al paciente, conectándose a ventilador mecánico. Se mantiene Et CO2 en rangos de 25-30 mmHg., administrándose FiO2 de 1.Mantención de la anestesia: Propofol a 6 mgKg-1Hr-1 promedio a través de BIC y remifentanil 0.25mgKg-1min-1 , de acuerdo al tipo de cirugía se aumenta la dosis de remifentanil hasta 0.7 mgKg-1min-1 en momentos de mayor estimulación. Durante la cirugía se mantiene el bloqueo neuromuscular mediante bolos de cisatracurio de acuerdo a la monitorización del BNM. Los eventos hemodinámicos adversos que no responden a cambios del régimen anestésico se manejaron con atropina, efedrina o fenilefrina. En los pacientes con patología intracraneana no se registró la PIC intraoperatoria; manitol se administró en dosis de 0,5 g/kg a solicitud del neurocirujano. Cuando se abrió la duramadre se evaluó la tensión cerebral utilizando un score de relajación cerebral basado en 4 puntos: 1) excelente, 2) edema mínimo aceptable, 3) edema moderado, no requiere conducta activa, 4) edema severo, requiere intervención. Al inicio de la cirugía se administra ketoprofeno 100 mg ev. y 20 min antes del término de la cirugía, fentanyl 1 mgKg-1min-1. Dosis de emergencia de remifentanil de 0.05 mgKg-1min-1. La infusión de drogas anestésicas se suspende al término de la cirugía en todos los pacientes. Se registran PAM, PAS, PAD, y FC en los siguientes momentos: 1) ingreso a pabellón (basal), 2) inicio remifentanil, 3) remifentanil 4 min, 4) post inducción, 5) post intubación, 6) cambio de posición (según cirugía), 7) inicio de cirugía, 8) período de mayor estímulo, 9) término de cirugía, 10) emergencia de anestesia, 11) egreso de pabellón. Se mide el tiempo de emergencia definido como el período de tiempo entre la suspensión de la anestesia y la apertura ocular. Recuperación de la lucidez se evalúa en 5 aspectos: 1) apertura ocular al estímulo verbal, 2) apretar la mano, 3) decir su nombre, 4) decir fecha de nacimiento, 5) orientación. Al término de la cirugía se evalúa EVA espontáneo, EVA 30 min, EVA 60 min. Analgesia de rescate mediante metamizol sódico 2 g ev. en EVA < p="0.0001)." p="0.0024)(test" p="0.0000)" p="0.16)." p="0.045)." n="24)," n="66),">
DISCUSION: La anestesia total endovenosa (ATEV) con Propofol-Remifentanil en el paciente neuroquirúrgico, en especial procedimientos intracraneanos, presenta varias ventajas: 1.- mantiene intacto el acoplamiento flujo sanguíneo cerebral/metabolismo cerebral. 2.- disminuye la PIC, FSC y VSC. 3.- permite el despertar y extubación precoz del paciente (1,2). La ATEV se asocia con estabilidad hemodinámica, lo que se traduce en una PPC adecuada durante el intraoperatorio. En nuestro trabajo los promedios de PAM y FC permanecen en rangos clínicos adecuados, en pacientes con patología intra y extracraneana. Warner D. y cols., evalúan el efecto hemodinámico y en la PIC del remifentanil, en pacientes sometidos a craneotomía para resección de tumores supratentoriales. Al usar remifentanil en bolos de 0.5 a 1 mgkg-1 en pacientes anestesiados con isofluorano 0,6% en óxido nitroso 66%, no se observan cambios significativos en la PIC; sin embargo, se produce una disminución de la PPC de manera dosis dependiente, lo que se atribuye a una disminución de la PAM (3). Cabe hacer notar que en nuestro estudio, el remifentanil se administró en infusión continua durante todo el procedimiento quirúrgico. Por otra parte, Guy J. Y cols.,(4) comparan el uso de remifentanil y fentanyl en pacientes sometidos a craneotomía para resección de tumores supratentoriales. En un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, evalúan el uso de ambas drogas utilizando fentanyl (n=32) y remifentanil (n=31) en 66 pacientes. Se compara fentanyl 2mgKg-1 versus remifentanil 1 mgKg-1min-1 administrado en bolo durante la inducción. Post intubación usan fentanyl 0.03mgKg-1min-1 o remifentanil 0.2 mgKg-1min-1 . en ambos grupos se utiliza tiopental como agente inductor, pancuronio, N2O / O2 e isofluorano durante la mantención. En la inducción los cambios hemodinámicos fueron similares. Post intubación la PAS fue mayor en el grupo que usó fentanyl. La PIC y la PPC fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyen que remifentanil es una alternativa adecuada al fentanyl en este tipo de cirugía. Un análisis retrospectivo después de este estudio causó una revisión en la recomendación de la dosis de infusión de remifentanil durante la inducción disminuyendo la dosis de 1 a 0.5 g. Kg- . min - en pacientes > de 65 años. Warner D. (6) espera que disminuyendo la dosis de inducción disminuya la hipotensión en pacientes ancianos. En nuestro trabajo, la dosis de inducción para pacientes > de 65 años corresponde a 0.25 g. Kg- min -1 . El breve tiempo de emergencia obtenido en ATEV y que en nuestra serie fue de 7.7 min en promedio, permite una extubación precoz en un paciente hemodinámicamente estable y con ventilación adecuada. Otras ventajas asociadas al despertar precoz son : a) examen neurológico inmediato al término de la cirugía, con el objeto de pesquisar complicaciones quirúrgicas que requieren rápida resolución; b) bloqueo de respuesta al stress intraoperatorio con menor HTA postoperatoria; c) período de recuperación corto, permitiendo disminuir los costos totales. (1) . El corto periodo de emergencia, importante característica de la ATEV, permite la extubación precoz en pacientes que cumplen las siguientes premisas: 1.- adecuado estado de conciencia preoperatorio; 2.- estabilidad cardiovascular, oxigenación y temperatura corporal normal; 3.- cirugía cerebral limitada, descartando pacientes con grandes resecciones de tejido; 4.- se contraindicaría el despertar precoz en pacientes sometidos a cirugía extensa de fosa posterior, así como en remoción de MAV mayores de 4 cms (posibilidad de edema cerebral postoperatorio). Riesgos asociados a una emergencia breve, extubación precoz y ventilación espontánea del paciente son la hipoxemia e hipercarbia postoperatoria; esto hace necesario la monitorización de la ventilación durante este período. La transición de la ATEV con Propofol-Remifentanil hacia la analgesia postoperatoria debe planificarse cuidadosamente, debido a la corta vida media del remifentanil. Yarmush y cols (5) utilizaron morfina 0.15 mgKg-1 e.v. 20 min previo al término de la cirugía y morfina 2 mg e.v en bolo según necesidad en el postoperatorio; así como remifentanil 0.05-0.23 mgKg-1min-1 durante los primeros 25 min post extubación como analgesia de transición en pacientes no neuroquirúrgicos, demostrando que el remifentanil provee una analgesia adecuada . En nuestra serie la analgesia de transición y rescate empleadas puede considerarse adecuada, ya que permitió que el 98,4% de los pacientes tuvieran una analgesia efectiva. La analgesia basada en opioides en el paciente neuroquirúrgico debe emplearse con precaución, dado que puede modificar el estado de conciencia, parámetro fundamental de evaluación postoperatoria en la búsqueda de complicaciones quirúrgicas.
CONCLUSIONES:
1.- Los promedios de PAM y FC durante el intraoperatorio se mantuvieron en rangos clínicamente aceptables, encontrándose variaciones estadísticamente no significativas entre los diferentes momentos. 2.- El tiempo de emergencia y lucidez de los pacientes sometidos a ATEV es breve, permitiendo una evaluación neurológica precoz. 3.- La proporción de pacientes que presenta dolor aumenta a los 30 y 60 minutos del postoperatorio, lo cual es controlado en forma adecuada con la analgesia de rescate empleada.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Ravussin P. Anesthesia for supratentorial tumors. In: Phillipa Newfield, James Cotrell. Handbook of Neuranesthesia. Third Edition. USA. Lippincott Williams, Año 1999 : pág 146 – 164
2.- Newberg Leslie. Cerebral protection. In: Roy Cucchiara, Susan Black. Clinical Neuranesthesia. Second Edition. USA. Churchill Livingstone, Año 1998 : pág 177 - 228
3.- Warner D.: Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg 1996; 83:348-53
4.- Guy J.: Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space-occupying lesions. Anesthesiology 1997; 86: 514-24
5.- Yarmush Joel: A comparison of remifentanil and morphine sulfate for acute postoperative analgesia after total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol. Anesthesiology 1997; V : 87, Nº2.
6.- Warner D.: Experience with Remifentanil in Neurosurgical Patients. Anesth Analg 1999 ; 89 : S 33 - 9
