[Este tema fué presentado en el XI Congreso Dominicano de Anestesiología]Edema agudo de pulmón en el perianestésico.
Dr. Tomás E. Lambertus F.
Introducción:
Frecuentemente el edema pulmonar es producido por: fallo del ventrículo izquierdo, sobre distensión del alveolo pulmonar con afinamiento del epitelio, ventilación con presión positiva, el aumento de la presión hidrostática intravascular, entre otras causas18.
Edema pulmonar en el perianestesico (EPPA):
Nos ocupa en esta ocasión el edema pulmonar en el peri operatorio (EPPA); fue descrito en 1977, pero, a pesar de ello, todavía sigue siendo desconocido por muchos especialistas14, 11. Este edema pulmonar es producido por obstrucción de las vías aéreas superiores, con altas presiones sub atmosféricas resultado del esfuerzo inspiratorio enérgico frente a una obstrucción de las vías respiratorias altas, lo que aumenta la presión hidrostática por encima de la presión oncótica ocasionando la producción de un trasudado a la luz del alveolo5.
Se presenta en individuos sanos, con una historia negativa para patología pulmonar o cardíaca. Aparece post intubación, en la que se ha tenido un laringo espasmo16 o una aspiración endotraqueal que genere una presión negativa excesiva15, o post extubación13, cuando las estructuras blandas producen obstrucción obligando a que el paciente haga inspiraciones muy enérgicas con presiones negativas menores de -50 cms. de agua9, 12.
Lo vemos con más frecuencia en los niños4, producido por las mismas causas anteriores, pero también se asocia a hipo durante el despertar y sobre todo durante la inducción11,17. Los pacientes con mayor riesgo de EPPA, son los de cuello corto, los obesos, o los que tienen apnea del sueño, los pacientes con anormalidades de tejidos blandos y los que presentan anomalías congénitas de los maxilares12.
Frecuentemente este edema no es diagnosticado o es confundido con otras patologías16. Algunos autores señalan una frecuencia del 0.05 al 0.1%.21, 2 Se debe sospechar la presencia de un EPPA en los pacientes jóvenes en los que hay edema pulmonar bilateral, con un pedículo ensanchado y aumento post operatorio del diámetro cardiotorácico; no apreciándose alteraciones radiográficas en la tráquea.
La patogénesis de esta entidad es múltiple3,11, un esfuerzo inspiratorio intenso y mantenido en contra de una glotis cerrada (Maniobra de Muller modificada), mantiene una muy baja presión negativa intrapleural y un gradiente de presión transpulmonar que produce trasudación y sale líquido de los capilares pulmonares al intersticio y a la luz del alvéolo. El edema pulmonar en este caso se comporta igual que los demás, lleva al paciente a la hipoxemia, con la consecuente descarga de alfa adrenérgicos mediado esto por el Sistema Nervioso Central, produciéndose una vasoconstricción periférica que aumenta el volumen intravascular y de ahí se desprende una secuencia catastrófica11.
El edema generalmente desaparece rápidamente con medidas de sostén, una terapéutica agresiva con diuréticos se debe evitar, solo se precisa de presión positiva en las vías aéreas y oxigenación adecuada15, 2.
Otolaryngology. Head and Neck Surgery se reporta que en el período 1991-1993 de los pacientes operados de cirugía otorrinológica, 6 desarrollaron EPPA, 5 mejoraron en las 24 horas, pero uno continuó con ventilación mecánica y muerte posterior, esta se debió a una cardiomiopatía hipertrófica que no fue sospechada en el examen físico pre operatorio. Les realizaron un ecocardiograma a los seis pacientes y en tres encontraron cardiopatías asintomáticas, por lo que plantean que esta patología se presenta en los pacientes con cardiopatías no diagnosticadas en el 50% de los casos, recomendando que se le realice un ecocardiograma a todo paciente que presente este cuadro en el post anestésico6.
Westreich y otros reportan un total de 45 casos, en los que el 50% fueron cirugías del trato aero-digestivo y un 8% cirugía intranasal, visto esto, debemos estar alerta en los casos de cirugías nasales como la septo rinoplastia20.
Hoy día tenemos una nueva causa de EPPA, este es consecuencia de la obstrucción de las vías aéreas al morder la Máscara Laríngea al despertar, produciéndose intentos de ventilar con obstrucción de esa, lo que desencadena presión negativa en los pulmones y el consecuente edema pulmonar3.
Se han reportado múltiples casos de EPPA en pacientes con laringotraqueitis (Croup) y en epiglotitis19.En una publicación del journal japonés de anestesia se reporta un caso de EPPA en un paciente en tratamiento con anti hipertensivos9, este estuvo siendo tratado con amlodipina durante 10 años y candesartan por 2 meses, habiendo manifestado disnea ocasionalmente en este período, el articulista sugiere que se debe tener en mente que los antihipertensivos pudieran tener un impacto importante en la presentación del síndrome de EPPA. También en otro reporte, en una paciente en tratamiento con nicardipina se presentó edema pulmonar, hay casos descritos con salbutamol10.
Conclusión:
De la prevención, el diagnostico temprano y la respuesta rápida depende el pronóstico de estos pacientes, siendo excelente si los anestesiólogos lo sospechan y tratan a tiempo, un signo que nos lo hace sospechar temprano es la disminución súbita y sin explicación de la saturación de oxígeno.
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Maniobra de Müller:1
Después de una espiración forzada, un intento de inspiración se hace con la boca y la nariz cerrada, lo que aumenta la presión negativa en el tórax y los pulmones, esta presión se hace muy sub atmosférica; es el reverso de la Maniobra de Valsalva.
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